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文章

保险合同免责条款的适用

来源:网络   作者:未知  时间:2015-12-18

原告:刘X,女,生于1977年5月18日,汉族,城镇居民,住广东省化州市。

委托代理人:史利民,四川明炬(乐山)律师事务所律师(特别授权)。

委托代理人:杨康,四川明炬(乐山)律师事务所实习律师(特别授权)。

被告:中国人寿保险股份有限公司峨眉山市支公司,住所地峨眉山市。

原告刘X诉称

2014年2月19日,原告到峨眉山旅游,在峨眉山旅游股份有限公司所设的售票处购买了游山票,同时花费5元购买了峨眉山旅游股份有限公司为被告代卖的个人旅游意外伤害保险一份(总保险金额为412000元)。在旅游步行途中,原告因不慎摔倒致左小腿受伤,随即被送往峨眉山市中医医院住院治疗至2014年3月4日出院。住院期间行左胫腓骨下段粉碎骨折切开复位钢板内固定术。出院诊断:1、左胫腓骨下段粉碎骨折;2、左侧胫骨后踝骨折。出院医嘱及建议:1、门诊随访,每1周1次;2、定期复查术后X片(1,3,6,12个月)致骨折愈合…6、骨折愈合后须2次手术取出内固定…。住院期间及出院后复查,原告共垫付医疗费用共计7353.12元。2014年6月4日,乐山科信司法鉴定中心作出(2014)临鉴字第1246号司法鉴定意见书,评定原告的保险伤残程度为十级伤残。原告现诉至法院,请求判令被告支付伤残保险赔偿金44736元、误工费7420元、医疗费7353.12元、被抚养人生活费13074.4元、护理费13120元、交通费500元、住院伙食补助费210元、精神损害抚慰金4000元、后续治疗费7000元、营养费2000元,共计99413.52元。

被告人保峨眉山支公司承认原告在本案中所主张的事实,但认为原、被告之间形成的是保险合同关系,本案中被告应支付保险金的项目为意外伤害伤残保险金和意外医疗保险金,同时根据保险合同的约定,意外伤害伤残保险金计算标准为伤残保险金额250000元乘以伤残十级对应的保险金给付比例即10%,意外医疗保险金赔付金额为意外事故发生后,原告实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用。综上,被告同意支付原告伤残保险金25000元及医疗保险金1400.06元。

法院审理观点及判决:

被告承认原告在本案中主张的事实,对原告主张的事实本院予以确认。原告在购买被告销售的意外伤害保险后,双方构成保险合同关系,被告对原告在保险期间所发生的意外事故负有保险理赔的义务。原告基于保险合同获得赔偿的依据为合同法律关系,故原告按照侵权责任的法律关系计算损失、主张赔偿项目的诉请依法不予支持。原告出示的国寿个人旅游意外伤害保险凭证载明,原告所购买的意外伤害保险总保险金额为412000元,包含意外伤害、伤残保险金额250000元,意外医疗保险金额150000元,死亡丧葬费12000元,其中伤残保险金的标准为合同约定的意外伤害保险金额乘以伤残等级所对应的保险金给付比例。对于保险合同的保险理赔范围、计算标准,均不属于《中华人民共和国保险法》所规定的免责条款,因此被告在意外伤害保险责任范围内仅对原告承担伤残保险金25000元(意外伤害、伤残保险金额250000元10%)及医疗保险金的赔偿义务。就意外伤害医疗保险金赔付问题上,双方在保险合同中约定意外伤害医疗保险责任为被保险人每次意外伤害事故所发生并实际支出的符合当地社会基本医疗保险支付范围的医疗费用。由于本案双方订立的保险合同所采用的是被告提供的格式条款,根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第九条第一款:“保险人提供的格式合同文本中的责任免除条款、免赔额、免赔率、比例赔付或者给付等免除或者减轻保险人责任的条款,可以认定为保险法第十七条第二款规定的“免除保险人责任的条款”之规定,意外伤害医疗保险责任的条款实际减轻了保险公司的责任,属于免责条款的范畴。被告虽将该免责条款印刷在国寿个人旅游意外伤害保险凭证背面,但并未作出足以引起原告注意的提示,被告亦未举证证明就该条款向原告作出过明确的说明,故该条款不产生效力,对被告提出的应按当地社会基本医疗保险支付范围进行赔付的抗辩意见依法不予采纳,被告应全额赔付原告主张的医疗费用即7353.12元。根据本案查明事实,原告需要二次手术以取出内固定,产生后续治疗费也实属必须,但根据原告提供的峨眉山市中医医院出具的《病情证明》,无法明确其后续治疗费的确切金额,故在本案中对后续治疗费不予处理,原告可待实际发生后另行主张。为此,依照《中华人民共和国保险法》第十七条、《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(二)》第十一条、第十三条第一款、《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第二条的规定,判决如下:

一、本判决生效后十五日内,被告中国人寿保险股份有限公司峨眉山市支公司支付原告刘X意外伤害伤残保险金、意外伤害医疗保险金共计32353.12元;

二、驳回原告刘X的其它诉讼请求。

未按本判决指定的期间履行给付金钱义务,应当依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百五十三条的规定,加倍支付迟延履行期间的债务利息。

 


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